Fecha:

Yo, Sr./Sra., solicito ayuda para enrolarme/inscribirme en un seguro de salud por medio del mercado de seguros médicos. He brindado información necesaria para ser elegible al crédito fiscal que otorga el mercado de seguros médicos y así obtener beneficios de una prima reducida. Certifico que he recibido y entendido la asesoría brindada por:

Agents and/or Entities: Alvaro Gonzalez / Marbelis Zapata / Michelle Guedez

NPN: 1977169 / 15529733 / 19665864

Por este medio doy mi permiso a los agentes y entidades especificadas anteriormente para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo ​​a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:

1. Búsqueda y/o creación de una aplicación en el Mercado de Seguros;

2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;

3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o

4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.

Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento poniéndome en contacto con los agentes y entidades autorizados para recibir un reconocimiento de que el consentimiento ha sido rescindido.

He revisado toda la información requerida para la presentación de mi solicitud. Así mismo, entiendo que en caso de cambios en los datos proporcionados a continuación o cualquier otro, debo notificar a mi representante inmediatamente para actualizar mi solicitud.

Estatus marital:

Ingreso proyectado anual familiar:

Cantidad de personas en su declaración de impuestos del año: total personas:

Cuantas personas solicitan cobertura médica?

Confirmo NO tengo otro seguro médico, así como también que no tengo oferta en mi trabajo de cobertura médica.

Firmo este consentimiento bajo pena de perjurio, lo que significa que he proporcionado respuestas verdaderas a todas las preguntas a mi leal saber y entender. Sé que puedo estar sujeto a sanciones según la ley federal si intencionalmente proporciono información falsa.